Μελέτες περιπτώσεων χρήσης προσαρμοσμένων λειτουργικών ορθωτικών πελμάτων
by Stefan Feldman
Η ασθενής έχει ύψος 1,75 μ. και ζυγίζει 55 κιλά. Δηλώνει ότι είναι σε άριστη κατάσταση υγείας, δεν λαμβάνει συνταγογραφούμενα φάρμακα και αρνείται αλλεργίες σε τροφές ή φάρμακα. Δεν έχει προηγούμενο χειρουργικό ιστορικό. Αρνείται το κάπνισμα και τη χρήση ψυχαγωγικών ναρκωτικών. Πίνει ένα ποτήρι κρασί ή ένα κουτάκι μπύρας 2-3 φορές την εβδομάδα. Αναφέρει ότι είναι πολύ σωματικά δραστήρια, τρέχει περίπου 8 χιλιόμετρα αρκετές φορές την εβδομάδα, κάνει συχνή πεζοπορία στα κοντινά ορεινά μονοπάτια, ποδηλασία, κολύμβηση και διάφορες ασκήσεις καρδιοαναπνευστικής άσκησης και ενδυνάμωσης στο γυμναστήριο. Εργάζεται ως στέλεχος σε μια τοπική εταιρεία, είναι παντρεμένη αλλά δεν έχει παιδιά. Είναι στενοχωρημένη που ο πόνος στο δεξί της πόδι την εμποδίζει να προπονηθεί για ένα επερχόμενο τρίαθλο και η κατάστασή της επιδεινώνεται παρά τις προσπάθειές της να μετριάσει το πρόβλημα.
Η εξέταση των κάτω άκρων πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρα. Τα κυκλοφορικά ευρήματα είναι φυσιολογικά και δεν συμβάλλουν. Τα δερματικά ευρήματα είναι επίσης κατά φύσιν εκτός από τον επιφανειακό σχηματισμό σκληρότητας στην πελματιαία επιφάνεια και των δύο ποδιών κάτω από το δεύτερο μετατάρσιο και γύρω από το χείλος και των δύο πτερνών. Δεν παρατηρούνται ασυνήθιστες δερματικές αλλοιώσεις. Τα νευρολογικά ευρήματα είναι όλα αρνητικά, με εξαίρεση ένα θετικό σημείο Mulder στον τρίτο ενδιάμεσο χώρο του δεξιού ποδιού. Τα μυοσκελετικά ευρήματα περιλαμβάνουν απόκλιση μήκους άκρων 1 cm, μετρούμενη από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα έως το έσω σφυρό, τη δεξιά πλευρά μεγαλύτερη από την αριστερή, το δεξί πόδι μεγαλύτερο από το αριστερό, με μέγεθος 10 μεσαίο στα δεξιά και 9,5 μεσαίο στα αριστερά χρησιμοποιώντας συσκευή Brannock. Υπάρχει μια ελαφρά έσω ραχιαία εκτροπή του δεξιού δεύτερου δακτύλου του ποδιού, με ελαφρύ πρήξιμο και πόνο κατά την ψηλάφηση της πελματιαίας πλάκας της δεξιάς 2ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης.
Η βιομηχανική εξέταση αποκαλύπτει ραχιαία κάμψη του αστραγάλου μεγαλύτερη από μοίρες αμφοτερόπλευρα τόσο με έκταση όσο και με κάμψη του γόνατος, φυσιολογικό εύρος κίνησης των αμφοτερόπλευρων υπαστραγαλικών, μεσοταρσικών αρθρώσεων και 1ου μεταταρσικού φαλαγγικού συνδέσμου. Έχει ουδέτερη θέση πτέρνας 2 μοιρών ανεστραμμένη αμφοτερόπλευρα, θέση πτέρνας ηρεμίας 2 μοιρών ανεστραμμένη αριστερά και 4 μοιρών ανεστραμμένη δεξιά. Σημειώνεται ότι το αριστερό πρόσθιο μέρος του ποδιού είναι κάθετο στην πτερνική διχοτομία αριστερά και 4 μοίρες ραιβότητα στο δεξί πόδι. Το πρώτο είναι ελάχιστα υπερκινητικό αμφοτερόπλευρα. Η ανάλυση βάδισης με τα πόδια αποκαλύπτει ελαφρώς μεγαλύτερο πρηνισμό στη δεξιά πλευρά από ό,τι στην αριστερή κατά τη διάρκεια της μέσης και της πρόωσης, η ανάλυση βάδισης τρεξίματος στον διάδρομο με παπούτσια αποκαλύπτει ήπια εσωτερική θέση των γονάτων και χτύπημα του μέσου του ποδιού.
Οι ακτινογραφίες με φέρουσα το βάρος και των δύο ποδιών αποκαλύπτουν ελαφρώς υπερκινητικότητα στην 1η ακτίνα, το 1ο μετατάρσιο υπερυψωμένο σε σχέση με το δεύτερο μετατάρσιο), επίμηκες δεύτερο μετατάρσιο αμφοτερόπλευρα και έσω-ραχιαία απόκλιση χωρίς υπεξάρθρημα της 2ης MTPJ του δεξιού ποδιού. Η οστική πυκνότητα φαίνεται φυσιολογική και τα ακτινολογικά ευρήματα είναι κατά τα άλλα WNL.
Συζήτηση
Έχει τεθεί η διάγνωση νευρώματος του τρίτου μεσοδιαστήματος και θυλακίτιδας (σύνδρομο προεξάρθρωσης) της 2ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης της δεξιάς. Έχει επίσης τεθεί η δευτερογενής διάγνωση διαφοράς μήκους άκρου, μεγαλύτερης του δεξιού από του αριστερού. Μετά από διαβούλευση με την ασθενή σχετικά με τις διαγνώσεις και τις πιθανές θεραπευτικές επιλογές, αποφάσισε ότι θέλει να προσπαθήσει να ανακουφίσει την κατάσταση με προσαρμοσμένα ορθωτικά πέλματα και να εγκαταλείψει άλλες θεραπευτικές επιλογές.
Οι ερωτήσεις σχετικά με την κατασκευή ορθωτικού για αυτόν τον ασθενή θα πρέπει να περιλαμβάνουν:
Ποιες επιλογές για το πίσω, το μέσο και το μπροστινό μέρος του ποδιού πρέπει να συμπεριλάβουμε; Ποια υλικά για το σκελετό, το πιθανό υλικό πλήρωσης σκελετού, το επάνω κάλυμμα και την επέκταση πρέπει να επιλέξουμε; Τι επιπλέον επένδυση, προσαρμογή ή μαξιλαράκια πρέπει να προσθέσουμε; Πόσο άκαμπτη ή εύκαμπτη πρέπει να κάνουμε αυτή τη συσκευή; Πλατιά, στενή ή μεσαίου πλάτους; Δεδομένου ότι έχουμε δύο διαφορετικές κύριες διαγνώσεις και μία δευτερεύουσα διάγνωση, πώς δίνουμε προτεραιότητα στη μία έναντι των άλλων, εάν είναι απαραίτητο; Χρειάζεται να κατασκευάσουμε περισσότερα από ένα ζευγάρι ορθωτικά για αυτόν τον ασθενή; Εάν ναι, ποιους τύπους και για ποιους σκοπούς;
Αυτό είναι ένα πολύ συνηθισμένο σενάριο που παρουσιάζεται εδώ. Φυσικά, μια τέτοια περίπτωση στον πραγματικό κόσμο θα περιελάμβανε πολλές άλλες θεραπευτικές επιλογές εκτός από ορθωτικές κατασκευές, συμπεριλαμβανομένων μη επεμβατικών που δεν θα παρεμπόδιζαν την επιθυμία του ασθενούς να παραμείνει σε ενεργό προπόνηση. Πώς θα χειριζόσασταν αυτήν την περίπτωση;